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从上世纪60年代美国人Timmie Jean Lindsey女士接受了世界上第一例硅胶假体隆胸手术以来,假体隆胸已经有半个世纪多的历史。大多数接受隆胸的女性都为获得了满意的术后效果,但世上没有那么多100%的事情。从经验上看,不满意隆胸结果的女性,大多是在假体大小、假体植入层次等关键选择上做出了非最优解的选择。

 

硅胶假体及历史上首位做硅胶假体隆胸手术的人

 

此前,我推送了一系列文章去说明隆胸前应考虑问题乳房组织基础测量过大假体的潜在风险假体隆胸客观测量系统圆形假体和水滴形假体比较假体柔软度选择等重要问题。

 

今天我们将进入隆胸的另一关键选择——乳房假体植入层次选择。

 

乳房假体植入层次选择之关键

对获得最佳长期效果和安全性来说,乳房假体植入腔隙的选择是隆乳术中的核心关键之一。

假体植入层次的术式选择,决定了你的乳房假体上、中、下区软组织覆盖的终生厚度。而在关于初次隆胸(非二次修复手术)手术所有需要考虑的问题和选择中,最佳的长期软组织覆盖应该是你需要优先考虑的,最佳的长期软组织覆盖与术后乳房的美感、手感、以及长期安全密切相关。

如果你不希望你的乳房假体被看到或摸到,为了在术后5年、10年、20年、乃至更长时间内乳房依然有良好的外观和手感,那么你和你选择的整形医生都应该优先考虑提供最大限度的软组织覆盖。随着年龄增长,乳房的组织质量逐渐变差、组织厚度逐渐变薄,年轻时饱满的乳房最终都会变成外祖母般的干瘪乳房,“皮薄”自然容易“露馅”,你那菲薄却失去弹性的组织无法隐藏你的乳房假体。

在准备做隆胸手术时,尊重个人组织,选择适合自己基础的假体大小和假体植入层次非常非常非常关键,这些关键选择决定你未来更长时间内收获的是美梦还是噩梦。选择过大假体或者乳房基础差但假体埋藏浅、没有给假体整个表面提供足够的组织覆盖,这些选择有可能会导致出现假体边缘可见、皮肤牵拉皱褶畸形等难以修复的组织伤害,而这些伤害本身是完全可以避免的

 

乳房假体植入层次选择之标准

在隆乳术中,可以给乳房假体提供软组织覆盖的是乳房本身和其下的胸大肌,乳房本身主要由皮肤包膜(皮肤及皮下脂肪组织)和乳腺组织构成。

 

每个女性都拥有乳房,但是你们的乳房组织基础是不一样的,欧美女性普遍拥有更多的乳房软组织和更厚的胸大肌,亚洲女性普遍没什么乳房软组织(选择做隆胸的女性纯平的和A罩杯都不到的居多)、胸大肌也非常薄(排骨胸)。乳房软组织多少和胸大肌厚薄都会影响术式的选择和术后的效果。

 

乳腺下隆胸示意图

 

上图是最传统的乳腺下隆胸正面和侧面示意图。图中黄色部分是乳腺组织,淡蓝色的是乳房假体,红色的是胸大肌。

在上图左边,假体边缘(淡蓝色)并没有被乳腺组织覆盖住,这说明如果你所选择的假体宽度超过乳腺组织的宽度,那么假体边缘就只有一层薄薄的皮肤包裹,你说假体会不会容易被看到或摸到呢?

那乳腺下就不应该选择吗?也不是,如果皮下脂肪足够厚(你比较胖)也是可以考虑的。但问题是多厚是“厚”,多薄是“薄”?

我在关于乳房组织测量的文章中已经介绍过High Five测量系统,这个系统除了可以判断应该使用多大的假体,同样也可以用于判断应该选择哪个假体植入层次。

 

测量乳房上级和乳房下皱壁的捏厚度

 

如上图所示,测量乳房上极和乳房下皱壁的捏厚度并不复杂。但是需要注意的是,这个测量动作测量的是皮肤和皮下脂肪的厚度,不能把乳腺组织和胸大肌也夹捏进来。家里有卡尺的读者可以自己试试,牢牢捏住乳腺组织上的皮肤和皮下脂肪(注意隔离掉乳腺组织),用卡尺测量一下厚度。

  • 如果这个捏厚度大于2cm,这说明你的皮肤和皮下组织足够厚,那么可以考虑乳腺下层次或筋膜下层次,假体边缘被摸到和看到的几率就较低。
  • 如果捏厚度为2cm或更少,这说明你的皮肤和皮下组织不够厚,你应该把乳房假体植入在胸大肌下层次或双平面层次(假体上部处在胸肌下,假体下部不在胸肌下),从而增加乳房假体上部边缘的软组织覆盖的终生厚度。
  • 如果乳房下皱襞捏厚度小于0.5cm,这说明皮肤和皮下组织过薄,为了保证乳房假体下皱襞处有足够的软组织覆盖,不建议做双平面,而应该做胸大肌下。

我的个人经验是,如果你是排骨胸,老老实实做胸大肌下或做双平面吧;欧美女性大概只有不到1/5有基础做乳腺下隆胸,而中国女性,10个里也难找到1个适合乳腺下的。

 

乳房假体植入层次选择之区别

经过半个多世纪的发展,全世界的整形医生总共开发出乳腺下、筋膜下、胸大肌下(部分胸肌下)、双平面以及完全胸肌下等5个假体植入层次,每个植入层次都有特定的利弊,其中完全胸肌下只有乳房重建手术时才会考虑,所以本文略过不提。

在了解假体植入层次的优缺点之前,请记住以下两点:

  1. 在为假体选择一个“家”时,最应优先考虑的是,确保提供最多的软组织终生覆盖在假体上,其关键是确保乳房假体的所有表面,特别是假体边缘部分,都被尽可能多的可用软组织所覆盖,从而给予你的“新乳房”以人体特征。
  2. 欧美女性和亚洲女性乳房组织基础不同,基于欧美女性组织基础的技术理念不完全适合亚洲人。

 

  • 乳腺下

乳腺下植入层次就是把假体植入在乳腺之下、胸大肌及筋膜之前。

乳腺下隆胸示意图

 

它的优点在于,假体和乳腺组织处在同一个组织层面,不会受到肌肉组织层所产生的压力。由于没有额外的组织层覆盖在假体上,假体可以直接形成更符合患者预期的充盈度和外形,尤其是乳房上内侧区域的充盈度。同时,医生进行乳腺下植入假体时,能够更精确地控制双乳之间的间距,假体不会因肌肉压力而被推向两侧导致双乳间距变大。

世界上没有完美的选项,无论是医生还是患者,都不是上帝。乳腺下植入层次的权衡有以下几点:

  1. 随着你的年龄增加,有可能会出现无法纠正的组织变化及变薄、皮肤松弛、可见假体边缘以及皱褶等畸形,那意味着你未来有可能会看见乳房中假体的边缘或者你的乳房会发展成可见牵拉波状起伏的样子,尤其是如果你非常瘦,乳房上就薄薄一层皮;
  2. 可能使你的乳房X光检查更加困难(关于这一点,以后有时间再展开详细说说);
  3. 这个位置会使假体暴露在乳腺组织的最大接触面积之下,而乳腺组织是含有内源性细菌的,可能会导致相对高的包膜挛缩率。
  4. 如果在乳腺后植入高突假体或者过大假体,就会对乳腺实质产生更直接的压力,这种压力会导致乳腺实质萎缩。

 

理论上,乳腺下层次便于医生打造符合患者预期的乳房充盈度和外形,但是这个优点对亚洲女性来说基本无用,多数亚洲女性,如果不是真的实在没有胸、或本来就胸小生完孩子后还萎缩的更小的,基本不会去做隆胸手术。乳房本身就基本没有,谈乳房塑形或精准控制乳房上内侧充盈,还没有中大乐透就想着别墅靠大海?

乳腺下隆胸,对整形医生的技术要求比较低,一般小年轻整形医生也能做这个手术。王老师也确实知道,某些年轻隆胸“大师”给任何人隆胸手术,都是做乳腺下层次,而且术后评价还都挺好,为什么?

乳腺下隆胸创伤相对较小,换言之痛感相对小。有些患者根本没有假体植入层次的概念,只因为不疼(体验比她了解的好)就觉得医生技术高明,甚至还会把她的手术医生推荐给闺蜜。

乳腺下隆胸,只有皮肤和皮下脂肪很厚的女性才有基础做,绝大多数亚洲女性都不具备基础。

  • 筋膜下

胸大肌筋膜是一层非常薄的组织,它位于乳腺组织后,但在胸肌之前(如下图所示)。肌筋膜,听起来高深莫测,但实际上大家经常见——猪腿瘦肉上那白白的、薄薄一层、往往被误认为是油的、不带劲刀切还切不开的就是筋膜。胸大肌筋膜也不会比猪腿筋膜厚,其最厚部位的厚度也不会超过1mm。

筋膜下隆胸示意图

 

有些外科医生推崇放置假体于这层组织之后而不是只在乳腺组织后,是认为这个层次更优于更深层面胸肌下或双平面层面,但是实际上,这个层面与乳腺下相对,没有任何实质的改变。

推崇筋膜下植入层次的大多数医生宣称,这种植入层次的优点基本上等同于乳腺下植入层面,并且假体在筋膜下相比在肌肉下具有更少的疼痛和更快的恢复。但实际上,目前没有任何有效证据证明有外科医生能在患者的首次隆胸手术中,成功将胸肌筋膜完整剥离,并完整覆盖在乳房假体的前面。

 

筋膜下植入层次的积极意义理论多于实际。

 

 

筋膜下隆胸具有的好处,乳腺下隆胸都有,先不说筋膜无法完整分离,即使能分离,厚度不足1毫米的筋膜也不会增加软组织覆盖的厚度。

筋膜下隆胸所具有的“动感”优势,乳腺下隆胸都有,假如你真的觉得动感比什么都重要。

  • 胸大肌下

胸大肌下植入是指将乳房假体的大部分植入在患者乳腺、胸大肌及其筋膜的下方,并且在乳房下皱襞区域保留整个胸大肌起点。

胸大肌下隆胸示意图

 

这个植入层次相对于其它植入层次来说,它提供了对假体最厚的软组织覆盖,降低甚至消除了上内侧出现假体边缘显露和牵拉皱褶的风险,也降低了包膜挛缩的风险。同时,由于肌肉组织处在假体和乳腺之间,这样会对乳房X线摄像的影响更小。

一般认为胸大肌下隆胸的缺点包括:由于胸大肌对乳房假体长期的静态和动态作用,胸大肌在假体上部上的压力降低了乳房朝中间、上部的填充控制;当你紧绷(收缩)胸大肌时,乳房形状可能会发生变形,这一点在不同患者身上相差很大,而且不可预测;随着时间推移,假体容易向外侧移位,拉宽双乳之间的距离,这个同样差别很大。

(IMF:乳房下皱襞)

 

基于欧美女性胸部的组织基础,上面所说胸大肌下隆胸的缺点是对的,但是在亚洲女性身上,这些缺点体现的没那么明显。亚洲女性普遍胸大肌比较薄,胸大肌并不发达,所以胸肌给乳房假体施加的压力也相对较小,亚洲女性做胸大肌下隆胸非常普遍,但是假体向上、向外移位也基本没有报道——王老师执业30多年也没有见过,同行交流中也没有听说,我不提这茬,估计你们也从来没有听说。

胸大肌隆胸对医生的技术要求相对高,经验不丰富的医师通常难以精确控制胸大肌腔隙剥离的范围,因此影响乳房术后的塑形。

胸大肌下隆胸特别矫正小乳症,因此亚洲女性做这个也是做最多的。

乳房皮肤比较多、比较松弛下垂的(一般常见于哺乳后的乳房或年龄较大的女性),一般不适合做胸大肌下隆胸。因为可能会出现“双乳症”畸形(所谓双乳症,简单理解就是松垂乳腺组织形成一个乳房,假体把胸大肌顶出一个乳房,因为乳房皮肤多余,二者没有合一)。

 

  • 双平面

双平面植入层次是指把假体的上半部分放在胸大肌和胸大肌筋膜下,下半部分在乳腺组织下,这样可以保证乳房软组织长期最大化覆盖,减小传统胸大肌下植入假体的缺陷。双平面植入层次可以说是消除了传统胸大肌下植入层次的所有缺点,并且结合了乳腺下植入层次的优点。

双平面隆胸示意图

 

使用双平面植入层次隆胸,在乳房上部有最大的软组织被覆,降低假体边缘可视或明显牵拉起皱的风险,可让假体更好地塑造乳房;因为乳房假体下部没有受到胸大肌的过度压力,可以使得乳房下皱襞位置和形状更可预测且更精确,并且可让下皱襞更早形成最终轮廓。还可以通过减少胸大肌扭曲的压力,使胸肌收缩时乳房不会产生变形,降低倾向于让假体向外侧移位并加宽双乳之间距离的肌肉压力。离断部分胸大肌,也会减轻假体施加在胸肌上的压力,这会大大减轻术后的疼痛。

 

 

双平面隆胸会降低乳房下皱襞处的软组织覆盖,这个缺点对欧美女性的影响确实没有那么大,因为欧美女性乳房基础比较好,软组织比较多,所以不差哪一点。但是亚洲女性,特别是多数有意向做隆乳术的女性,本身乳房就小(软组织少),胸大肌也薄,如果再选择离断乳房下皱襞处的胸大肌,那么就会影响乳房下部的软组织覆盖厚度,换言之,影响手感。

 

我这些年既做胸大肌下隆胸,也做双平面隆胸,根据我的经验、以及和真正做这个手术的同行交流的共识,我认为对乳房小、软组织偏少、胸大肌偏薄的亚洲女性来说,双平面隆胸益处没有欧美女性那么大;对于乳房软组织厚度和胸大肌厚度加起来都仍显单薄的亚洲女性来说,为保障乳房下皱襞处有足够的软组织覆盖,我更建议做胸大肌下隆胸如果你乳房本身并不小,但是怀孕哺乳之后乳房皮肤松弛,乳腺组织萎缩,乳房上部干瘪,乳腺组织堆积到乳房下极,从而显得“下垂”,这种乳房做双平面隆胸效果最好。

 

另外需要注意的是,双平面隆胸,需要离断乳房下皱襞处的部分胸大肌,这必须在直视下才能做到。乳房下皱襞切口和乳晕缘切口时,整形医生可以肉眼直视胸肌,从而精准游离部分胸大肌,但是亚洲女性90%以上选择的都是腋窝切口。腋窝切口隆胸,也被称之为“盲视”隆胸,通过腋窝切口,整形医生只能看到切口附近的部分腔隙,完全不可能肉眼直视看到乳房下皱襞处的组织情况,不借助内窥镜的直视作用,整形医生是没办法通过腋窝切口做双平面的隆胸的

 

换言之,想做腋窝入路的双平面隆胸,首先整形机构要有内窥镜,其次整形医生医生要有使用内窥镜设备的经验。虽然不少整形机构、整形医生,并没有技术和设备做双平面隆胸,但不妨碍他们把双平面隆胸的概念炒得火热。

 

总结

“王老师,您说得太多太专业,我该怎么选择适合我的呢?”

 

(图片来自PRS)

 

比如上图这位欧美女性,就叫基础比较好——以亚洲的标准,这乳房也不算小了。照片看不出皮肤和皮下组织厚度,如果她皮肤包膜捏厚度超过2cm,那么她无论是做乳腺下、胸肌下,还是双平面,效果都会比较理想。

 

皮下脂肪厚、乳房比较大、胸大肌比较厚的女性,乳腺下、胸肌下,双平面都可以选择。

 

(图片来自网络)


比如上图这位亚洲女性,乳房基本看不到在哪里,肋骨倒是清晰可见,最适合做的就是胸大肌下隆胸。本身偏瘦,基本没有乳房软组织,乳腺下是无法很好地隐藏假体的。因为乳房很小,基本没有乳腺组织,所以乳房下皱襞处也并不比乳房其它部位组织更多,如果做双平面隆胸,离断乳房下皱襞处的胸大肌,确实会影响假体下部的软组织覆盖。但是因为胸大肌薄,胸肌可以施加在乳房假体上的压力弱,做胸大肌隆胸基本不会出现假体向外/向上移位的问题,对乳房下皱襞形状和位置控制的影响也不大。

 

乳房非常小、乳房软组织少、胸大肌菲薄的亚洲女性,更适合做胸大肌下隆胸。

 

(图片来自PRS)

 

如上图这类有哺育史的女性,乳房本身并不小,软组织也比较多,但是生完孩子后,乳房皮肤松弛,乳腺组织萎缩,乳腺组织堆积到乳房下部,乳房上部干瘪,乳房呈“下垂”外观。这种乳房做乳腺下隆胸,术后乳房更大但也更垂,做胸大肌下隆胸,术后有可能出现双乳症(单侧上面一个乳房,下面一个乳房),这种乳房做双平面隆胸最合适。做双平面隆胸可以改善乳房的松弛下垂,并且同时兼具美感、动感和手感。当然,任何假体隆胸手术都无法改善乳房组织本身的质量。

 

乳房比较大,哺乳后松垂的乳房,做双平面隆胸才能有最好效果;过瘦、乳房小、胸肌薄的女性不适合做双平面隆胸。

 

 

参考文献:

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  8. 特贝茨隆乳术:重新定义患者和医生之体验/(美)特贝茨(Tebbetts,J.B.) 原著;陈育哲,余力主译.——北京:人民军医出版社,2014.1

 

(本文隆胸假体植入层次示意图均来自《特贝茨隆乳术:重新定义患者和医生之体验》)

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